Für die physiotherapeutische Unter­suchung und Behandlung gibt es unterschiedliche Zugänge, welche sich aus den verschiedenen Erfahrungen und Einstellungen der PhysiotherapeutInnen, Patientenansprüchen, unterschiedlichen Therapiekonzepten und wahrgenommenen Behandlungseffekten seitens der PhysiotherapeutInnen ergeben (Li & Bombardier 2001). Diese Studie lässt darauf schließen, dass das physiotherapeutisches Handeln wenig standardisiert ist. Forschungsergebnisse unterstützen diese Annahme auch für österreichische Verhältnisse (Winter et al. 2008). Um eine qualitativ hochwertige Versorgung mit physiotherapeutischen Leistungen zu fördern, wurden vom österreichischen Bundesverband der PhysiotherapeutInnen als qualitätssichernde Maßnahmen Standards für ausgewählte physiotherapeutische Behandlungsindikationen (wie künstlicher Knie- und Hüftgelenksersatz, Schlaganfall, Querschnittlähmung) entwickelt und veröffentlicht. Guidelines wurden bis dato nicht veröffentlicht.

Funktionen von Guidelines

Weltweit wurden in verschiedenen Ländern seit dem Ende des vorigen Jahrhunderts Guidelines für bestimmte Behandlungsindikationen erstellt. Woolf et al. (1999) und Wollersheim et al. (2005) nennen als Funktionen von Guidelines: Verbesserung der Patientenversorgung, Verbesserung der Ergebnisse der Gesundheitsversorgung, Zusammenfassung von Forschungsergebnissen, Transparenz der medizinischen Entscheidungen, Förderung eines effizienten Ressourceneinsatzes, Identifizierung von Wissenslücken, Priorisierung von Forschungsaktivitäten, Orientierung für deren Anwender, Informationen für PatientInnen und Unterstützung des Qualitätsmanagements. Chodoff und Crowley (1995) sehen als Funktionen von Guidelines: Entscheidungshilfe bei Diagnostik und Therapie in der täglichen Routine, Kostenreduktion im Gesundheitsbereich und Verbesserung der patientenbezogenen Behandlungsergebnisse und Evaluation der gesetzten Maßnahmen (Chodoff & Crowley 1995). Woolf et al. (1999) warnen jedoch auch vor einer mangelnden wissenschaftlichen Evidenz bzw. Fehlinterpretation derselben.

Multiprofessionale Guidelines zielen darauf ab, ein vollständiges Programm für die Versorgung von PatientInnen zur Verfügung zu stellen, während monodisziplinäre Guidelines detaillierte Aspekte der jeweiligen Disziplin zur Verfügung stellen. Letztere können auf Basis einer multidisziplinären Guideline und einer detaillierten Analyse der bestmöglichen Evidenz erstellt werden und sollen spezifische Empfehlungen für die Praxis beinhalten. Mead und van der Wees (2006) führen in einer WCPT-Keynote an, dass multi- und monoprofessionale Guidelines zueinander komplementär sein sollen.

Evidenzbasierte Guidelines können als Instrument angesehen werden, das die PhysiotherapeutInnen in ihrer alltäglichen Berufspraxis durch das Einfließen neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse unterstützt und einen Anreiz zur Veränderung der üblichen Versorgung darstellt. Dabei werden die PhysiotherapeutInnen durch state-of-the-art Unterlagen geleitet. Weiters können Guidelines die PhysiotherapeutInnen bei der klinischen Entscheidungsfindung unterstützen. Da Guidelines Kriterien zur Selbst- und Fremdevaluation des physiotherapeutischen Handelns zur Verfügung stellen, können diese somit eine Verbesserung der Versorgungsqualität bewirken. Guidelines sollen einen Beitrag leisten, das Fachgebiet der Physiotherapie mit seinen Aufgaben und Verantwortlichkeiten darzustellen, um eine Abgrenzung zu anderen Gesundheitsberufen zu schaffen. Somit kann der Prozess der Professionalisierung im Fachbereich der Physiotherapie gefördert werden (Hendriks et al. 2003). Die Professionalisierung kann dazu beitragen, dass in weiterer Folge ein (international) einheitliches Berufsverständnis gebildet wird (Schomacher et al. 2006).

Entwicklung von Guidelines

Die European Region der WCPT stellt von den Autoren Van der Wees und Judy Mead (2004) einen „Framework for Clinical Guideline Development in Physiotherapy“ zur Verfügung. Dieser theoretische Rahmen wurde in Zusammenarbeit mit der Chartered Society for Physiotherapy (CSP) und der Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF) entwickelt.

Dieser theoretische Rahmen soll dazu betragen, Widersprüche zwischen den jeweiligen Guidelines zu vermeiden, die Zusammenarbeit bei der Entwicklung von Guidelines zu fördern und die Kohäsion bei der Entwicklung von internationalen Guidelines in der Physiotherapie zu steigern. Gegenstand von Guidelines können laut „Framework for Clinical Guideline Development in Physiotherapy“ Probleme der Gesundheitsversorgung von PatientInnen in Verbindung mit einer medizinischen Diagnose oder einem speziellen Gesundheitszustand sein. Für die Entwicklung einer Guideline werden sechs Hauptphasen angeführt (Van der Wees & Mead 2004).

Mit dem Instrument des Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) kann die Entwicklung von Guidelines unterstützt und deren Qualität beurteilt werden. In der Anwendung durch PhysiotherapeutInnen zeigt das AGREE-Instrument valide und reliable Ergebnisse für die Bewertung von Guidelines. Das AGREE-Instrument wurde sowohl von BerufsanfängerInnn als auch von erfahrenen PhysiotherapeutInnen als hilfreich in der Evaluation von Guidelines bewertet (MacDermit et al. 2005).

Praktische Anwendung von Guidelines

Die Existenz von Guidelines impliziert jedoch nicht automatisch deren Anwendung. Als potentielle Probleme für die Anwendung von Guidelines sehen Hendriks et al. (2003): Mangelnde Evidenz von diagnostischen und therapeutischen Abläufen, mangelnde Organisationsstrukturen für Test und Implementierung, Fehlen einer einheitlichen Sprache der Physiotherapeuten, unerklärte Variationen von Diagnostik und Therapie sowie unterschiedliche Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen (Hendriks et al. 2003).

Eine langfristige Anwendung von Guidelines kann durch die Erreichung erwarteter Nutzeffekte für Patienten gefördert werden. Als Nutzeffekte gelten Verbesserungen auf den Niveaus von Aktivität und Teilhabe nach dem Konzept der ICF ([International Classification of Functioning, Disability and Health], WHO 2007). Die Abweichungen von Guidelines können sich aus der Komplexität der jeweiligen Handlungsempfehlungen, dem Aufwand für ihre Implementierung in bestehende Routineabläufe und der Art ihrer Dissemi­nation erklären. Die Existenz eines Qualitätsmanagements, der Einsatz einer unterstützenden Administration sowie von finanziellen Anreizsystemen können guideline-konformes Procedere fördern (Hasenbein 2003).

Im Rahmen ihrer Studie über „­Compliance with the guidelines for acute ankle sprain for physiotherapists is moderate in the Netherlands: an observatorial study“ konnten Leemrijse et al. (2006) erheben, dass die Mehrheit der PhysiotherapeutInnen in den Niederlanden mit den Inhalten dieser Guideline vertraut ist, aber Unklarheiten des Funktionsscores die eingeschränkte Anwendung bewirkten. Als Barrieren für die Anwendung der Guide­line wurden Unvereinbarkeit der Empfehlungen mit der individuellen fachlichen Meinung, eingeschränkter individueller physiotherapeutischer Entscheidungs­bereich und Zeitmangel angeführt (­Leemrijse et al. 2006).

Inadäquate Implementierungsstrategien für Guidelines, mangelnde Zusammen­arbeit mit Zuweisern und unterschiedliche Patientenerwartungen können ebenfalls Widerstände gegen die Guideline-Anwendung auslösen. Zu dieser Erkenntnis kamen Bekkering et al. (2003) durch die Untersuchung von Kenntnissen, Fähigkeiten und Einstellungen der PhysiotherapeutInnen gegenüber Guidelines für Low Back Pain (LBP) sowie des Einflusses von Besonderheiten im sozialen und organisatorischen Kontext. Für die Entwicklung einer adäquaten Implementierungsstrategie empfehlen Bekkering et al. (2003) die Erhebung von möglichen Barrieren für die Guideline-Implementierung, ein Modell für die Verhaltensänderung der Berufsausübenden und ein systematisches Literaturreview für die Identifizierung von effektiven Interventionen für die Implementierung (Bekkering et al. 2003).

Durch ein Implementierungsprocedere mittels entsprechender Fortbildung und der Unterstützung von Meinungsführern konnte das Fachwissen der PhysiotherapeutInnen bezüglich guideline-konformer Behandlung von PatientInnen mit Peitschenschlagtrauma verbessert werden. Jedoch können offensichtlich nicht essentielle Teile der Guideline deren Anwendung hemmen und auf eine nötige Revision bezüglich aktueller wissenschaftlicher Evidenz hinweisen (Rebbeck 2006).

Eine positive Einstellung gegenüber Guidelines, Bereitschaft zu Veränderungen und die wahrgenommene Relevanz der jeweiligen Guideline können die Compliance mit Guidelines fördern (Leemrijse et al. 2006). Die größte Abweichung zwischen der üblichen Praxis und den Empfehlungen der Guidelines kann sich aus den jeweiligen Kenntnissen und Fähigkeiten der PhysiotherapeutInnen ergeben. In diesem Zusammenhang betonen Bekkering et al. (2003) eine ständige Weiterbildung sowie postgraduale Ausbildung der PhysiotherapeutInnen. Dadurch sollen die Kenntnisse und Fähigkeiten der PhysiotherapeutInnen auf dem aktuellen Wissensstand gehalten werden (Bekkering et al. 2003).

Conclusio

Die Entwicklung, Implementierung und Evaluation von physiotherapeutischen Guidelines kann dazu beitragen, die Qualität der Patientenversorgung zu verbessern und den Prozess der Professionalisierung in der Physiotherapie fördern.

Mag. Gerhard Winter PT

Detaillierte Literaturangaben zu diesem Beitrag finden Sie auf der Website von Physio Austria