Unterschieden wird heute ein CRPS 1, ein CRPS 2 und ein CRPS NOS (not otherwise specified). Ein CRPS 1 bedeutet, dass das autonome (­vegetative) Nervensystem in die Schmerzpathophysiologie involviert ist (sympathische Reflexdystrophie). Beim CRPS 2 ist eine nachweisbare periphere Nervenläsion vorhanden (Kausalgie).

Die Symptome treten in der Regel ein bis sieben Wochen nach dem ursächlichen Ereignis (z.B. Radiusfraktur) mit starken regionalen Schmerzen in der betroffenen Extremität auf, die in keinem Verhältnis zum auslösenden Ereignis stehen. Geringste – oder normalerweise als angenehm empfundene – Berührungen werden von den PatientInnen als schmerzhaft empfunden. Oft treten auch Missempfindungen, wie z.B. Kribbeln oder Elektrisieren auf. Bei manchen PatientInnen werden die betroffenen Gliedmaßen gefühllos, dazu kommt eine auffällige Temperaturänderung – in diesem Stadium ist dies meist eine deutliche Überwärmung der betroffenen Seite. Die Haut zeigt sich oft glänzend und ist rötlich-livide verfärbt.
Der vom CRPS betroffene Körperteil sieht mit Schwellung und Rötung aus wie bei einer Entzündung – Fieber und Entzündungsparameter im Blut bleiben jedoch aus. Teilweise wird vermehrt geschwitzt und der Haar- und Nagelwuchs am betroffenen Körperteil verstärkt sich. Die im betroffenen Gebiet liegenden Gelenke beginnen sich schmerzhaft zu versteifen. Dieses erste Stadium der Krankheit wird als „akute“ oder „warme Phase“ bezeichnet.

Im zweiten Stadium, auch „kalte Phase“ genannt, bildet sich die Schwellung meist zurück und die betroffene Extremität wird kühl oder kalt. Die Haut zeigt sich meist glänzend, bläulich-rötlich verfärbt und gefleckt. Schmerzen werden immer noch empfunden – manchmal etwas vermindert, manchmal jedoch weiterhin übermäßig stark. Die Gelenkbeweglichkeit ist meist eingeschränkt und kann sich noch weiter verschlechtern. Bindegewebige Strukturen wie Unterhaut, Sehnen und Muskeln werden derber und verlieren an Elastizität (Fibrosierung, Weichteilschrumpfung). Die Dauer dieser Phase beträgt ca. drei bis sechs Monate.

Das dritte Stadium ist gekennzeichnet durch eine irreversible Gelenkversteifung und eine Atrophie des Bindegewebes mit massiver Funktionsstörung durch den Verlust an Beweglichkeit und Kraft. Die Haut ist kalt und bläulich verfärbt. Schmerzen können noch bestehen (oft als „Wetterfühligkeit“), aber auch zur Gänze abgeklungen sein.

Im Röntgenbild ist oft eine Herabsetzung des Kalkgehaltes sichtbar (grobwabig, teilweise fleckig). Auch psychische Symp­tome, wie Depressivität, Ängstlichkeit, Somatisierungstendenz und emotionale Labilität sind während aller Stadien häufig zu beobachten. Diese sind jedoch nachweislich Folge und nicht Ursache der Erkrankung.

Die verschiedenen genannten Symptome treten in unterschiedlicher Präsentation und Kombination auf und können deshalb nicht verallgemeinert werden. Laan & Goris untersuchten und veröffentlichten 1997 die Häufigkeit einzelner Symptome (Krankheitszeichen):

Pathophysiologie

Der zugrundeliegende Pathomechanismus des CRPS ist nach wie vor nicht endgültig geklärt, doch weiß man, dass es sich um eine Zusammensetzung verschiedener pathophysiologischer Prozesse handelt:

• Eine überschießende neurogene Entzündung,

• eine Regulationsstörung des sympa­thischen Nervensystems,

• eine neuroplastische Veränderung im Zentralen Nervensystem

wirken zusammen und verursachen die genannten Symptome. Diese und vor allem der Schmerz beeinträchtigen den gesamten Alltag der PatientInnen und mindern die Lebensqualität massiv.

Die Therapie des CRPS erfordert einen differenzierten und koordinierten Einsatz verschiedener medizinischer, ergo- und physiotherapeutischer und psychologischer Methoden. Nur eine multimodale Therapie, zu der die Behandlung der Schmerzen, der autonomen, motorischen und sensiblen Störungen sowie der psychosozialen Begleitstörungen gehört, kann demnach die besten Rehabilitationserfolge erzielen. Ziel aller therapeutischen Maßnahmen ist die Wiederaufnahme der früheren körperlichen, sozialen und beruflichen Aktivitäten.

Im Unfallkrankenhaus Lorenz Böhler erfolgt die Behandlung des CRPS durch ein Team von ÄrztInnen, ErgotherapeutInnen und PhysiotherapeutInnen. Die Wiederherstellung einer optimalen Funktion steht im Mittelpunkt des therapeutischen Managements. Nach der Diagnosestellung erfolgt primär die Medikation durch den Arzt. Diese setzt sich aus der lokalen Anwendung einer 50%igen DMSO- (Dimethylsulfoxid) Salbe und der Gabe von Wobenzym Dragees, einem Vitamin E-Präparat sowie Nichtsteroidalen Antirheumatika zusammen. Die DMSO-Salbe (Radikalfänger) wirkt entzündungshemmend, schmerzreduzierend und abschwellend und wird viermal täglich für zehn Minuten (danach abwaschen) über drei Monate aufgetragen. Weiters erfolgt eine intensive Behandlung durch die Physiotherapie und Ergotherapie.

Voraussetzung für eine zielgerichtete Therapie ist eine physiotherapeutische Untersuchung mit einem Anamnesegespräch. Es werden Beweglichkeit, Kraft, Umfang und Sensibilität sowie die Schmerzintensität gemessen, um den Behandlungsverlauf kontrollieren zu können. Dazu bedient sich der/die TherapeutIn unterschiedlicher Assessment Tools wie z.B. der Gonio­metrie, der Kraftmessung mittels Dynamometer (wenn vom Schmerz her möglich), Umfangbestimmung durch das Maßband und die Überprüfung der Sensibilität durch den Semmes-Weinstein Test (von der Ergotherapie durchgeführt). Schmerzen kann der/die TherapeutIn mithilfe der visuellen Analogskala (VAS) messen. Trophische Veränderungen bezüglich Haut, Haarwuchs und Nägel werden ebenfalls festgehalten (Fotodokumentation).
In der Therapie sollten den PatientInnen ergänzend zur ärztlichen Aufklärung die Symptome und die darauffolgende Behandlung erklärt und somit die mit der Erkrankung verbundenen Ängste reduziert werden (edukative Maßnahme), denn Angst und Ungewissheit fördert den Chronifizierungsprozess einer Erkrankung.

Für die Therapie selbst ist eine symptom­orientierte Stadieneinteilung zur Festlegung therapeutischer Schwerpunkte empfehlenswert:

1.Stadium

Zu Beginn der Therapie steht die Schmerz- und Ödemreduzierung im Vordergrund.
Aufgrund der starken Ödembildung ist im Frühstadium die Lymphdrainage von großer Bedeutung. Sie wirkt ödem­reduzierend und senkt den interstitiellen Druck, wodurch es zu einer nozizeptiven Hemmung und einer verbesserten Beweglichkeit kommt. Weiters erhält der Patient eine palmare Lagerungsschiene (Cock up) in der Ergotherapie, die er je nach Bedarf untertags oder nachts trägt. Zusätzlich soll er durch Hochlagern und retrogrades Ausstreichen (ev. vorsichtiges Abrollen mit einem „Salzteig-Knödel“) sowie leichte Kühlung der Schwellung entgegenwirken.

Gleichzeitig werden Maßnahmen zum Sensibilitätstraining wie das beidhändige Bewegungsbad in Raps oder das Ausstreichen von proximal nach distal mit einem Pinsel (Desensibilisierung – zu Beginn ev. weiter entfernt von dem betroffenen Areal) eingeleitet.

Eine zentrale Säule spielt von Anfang an auch die Bewegungstherapie, welche immer schmerzfrei durchgeführt werden sollte. Dabei kommen aktive und vorsichtige passive Maßnahmen zur Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit zum Einsatz, auch sanfte Techniken aus der Manuellen Therapie können hier einfließen.

Zusätzlich ist eine sympathikus-senkende Therapie mittels Manualtherapie an der BWS, Bindegewebsmassage oder Elektro­therapie im Bereich der BWS möglich. Ein neurorehabilitativer Therapieansatz ist die Spiegeltherapie, welche möglichst früh begonnen und auch als Heimprogramm durchgeführt werden soll. Zusätzlich kann auch das „Motor Imagery Program“ zur Verbesserung der Lateralitätswahrnehmung (Erkennung der rechten bzw. linken Hand) in Form eines Computerprogramms zum Einsatz kommen.

2. Stadium

Klingen Schmerz und Schwellung ab, ­rücken vorwiegend mobilisierende Techniken und therapeutisches Funktionstraining sowie schmerzfreie Kräftigungsübungen in den Vordergrund. Wichtig ist neben einer allgemeinen Aktivierung der PatientInnen in Form eines aeroben Herz-Kreislauftraining (Hometrainer, Spazierengehen) eine Wiederaufnahme der Alltagstätigkeiten. Zur Verbesserung der Beweglichkeit kann in diesem Stadium mit statischen Schienen von der Ergotherapie gearbeitet werden.

3. Stadium

Das dritte Stadium wird meistens nur bei sehr schweren Verläufen oder bei zu spät einsetzender Therapie erreicht. Im Vordergrund der therapeutischen Intervention steht die Optimierung der gestörten Funktion um ein möglichst normales Bewegungsmuster zu erreichen, ev. mit Einsatz von dynamischen Schienen und durch Hilfsmittelver­sorgung von der Ergotherapie.

Spielvogel Eva, PT
Svoboda Daniela, PT

Detaillierte Literaturangaben zu diesem Beitrag finden Sie auf der Website von Physio Austria