Problematisch wird die Kompetenzaufteilung meistens dann, wenn es darum geht, wer die Kosten beispielsweise für eine Therapie übernimmt: Das hängt davon ab, ob es sich um eine Patientin/einen Patienten oder um eine behinderte bzw. pflegebedürftige Person handelt.

Denn Beeinträchtigungen der Gesundheit stellen nicht unbedingt einen krankheitswerten Zustand dar und andererseits begründen Krankheiten im medizinischen Sinne nicht unbedingt einen Krankenbehandlungsanspruch gegenüber der Sozialversicherung. Gemäß ASVG ist eine Krankenbehandlung nur in dem Umfang zu gewähren, in welchem sie notwendig und zielführend ist:
Auszug aus §133 Abs.2 ASVG: „Die Krankenbehandlung muss ausreichend und zweckmäßig sein, sie darf jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“
Was die „Notwendigkeit“ betrifft, entschied der Oberste Gerichtshof (OGH-Entscheidung 10ObS258/02t)Rechtssatz: „Eine notwendige Krankenbehandlung und damit eine Krankheit in sozialversicherungsrechtlichem Sinn ist auch dann anzunehmen, wenn die Behandlung geeignet erscheint, eine Verschlechterung des Zustandsbildes hintanzuhalten (so schon 10 ObS 269/88 = SSV-NF 2/115 = SZ 61/226).“

In der Praxis bedeutet das, dass Zustände, die medizinisch zwar als Krankheit zu bezeichnen sind, zu keinem Anspruch gegenüber der Kasse führen, wenn sie nicht mehr im Sinne einer Heilung, Verbesserung oder zumindest Stabilisierung des Gesundheitszustandes beeinflussbar sind. Rechtlich spricht man dann von einem „Gebrechen“. Die Zuständigkeit für Maßnahmen zur Unterstützung und Eingliederung in sämtliche Lebensbereiche der Betroffenen fällt sodann an das Land. Etwaige Leistungsansprüche sind in den jeweiligen Behindertengesetzen geregelt.

Die Folge: Vor allem bei geriatrischen und pädiatrischen PatientInnnen ab der Pflegestufe 4 werden auffallend häufig die Krankenbehandlungsansprüche von den Sozialversicherungsträgern in Frage gestellt bzw. verneint.

Sowohl am Lebensanfang als auch am Lebensende spielen sich häufig Veränderungen des Gesundheitszustands ab, welche „schleichend“ sind und ihre Entwicklung zum vollen Krankheitsbild und zur endgültigen Diagnose ist häufig noch nicht abgeschlossen.

Auch in diesen Lebensphasen und bei solchen Krankheitsbildern gilt selbstverständlich unbeschränkt der gesetzliche Anspruch auf eine notwendige und zielführende Krankenbehandlung. Die Grenzen des Leistungsanspruches gegenüber der Sozialversicherung sind weder durch Alter noch durch Pflegestufen definiert.

Relevanz für PhysiotherapeutInnen

Wenn aufgrund der ärztlichen Diagnosestellung und physiotherapeutischer Befundung eindeutig bestehende Therapieziele erreichbar sind, eine Kostenübernahme für die Krankenbehandlung aber trotzdem abgelehnt wird, sind vor einer Intervention folgende Überlegungen anzustellen:

• Decken sich die Therapieziele mit den gesetzlichen Zielen der Krankenbehandlung (Heilung, Verbesserung oder Stabilisierung im Sinne einer Verhinderung ansonsten drohender Verschlechterungen)? 

• Lässt die „unglückliche“ Formulierung der Therapieziele (z.B. Lebensqualitätssteigerung, soziale Handlungsfähigkeit, Zufriedenheit) oder eine spärliche ärztliche Erläuterung zur konkreten Ausformung/zum Stadium der Diagnose den Chefärztlichen Dienst an einer im gesetzlichen Sinne „notwendigen und zielführenden“ Krankenbehandlung zweifeln?

• Sind die Therapieziele im Sinne des aktuellen Stands der Wissenschaft  („lex artis“) erreichbar und wie wirken sie sich konkret auf den Gesundheitszustand der/des PatientIn aus?

• Mit welchen Verschlechterungen des Krankheitszustandes muss gerechnet  werden, wenn die Therapie nicht durchgeführt würde?

Wenn eine Intervention (im Sinne dieser Fragen) angebracht scheint, sollten folgende Schritte erwogen werden:

• Kontaktaufnahme mit der/dem verordnenden Ärztin/Arzt zu folgenden Fragen: Bestehen weitere Befunde? Sollten Erläuterungen zur Diagnose der Verordnung ergänzt werden? Ist die direkte Kontaktaufnahme der/des VerordnerIn mit dem ärztlichen Dienst möglich? Wird die Ärztin/der Arzt eine unveränderte  Vorgangsweise der Kasse an die eigene Standesvertretung melden und Schritte einleiten?

• Meldung der Vorgangsweise des Kostenträgers an die PatientInnenanwaltschaft

• Aushändigen des Physio Austria-Infoblattes „Rezepte gegen das Chefärztliche Nein“ zum Thema der gerichtlichen Bekämpfung von chefärztlichen Ablehnungen als Information an die/den betroffenen PatientIn.

Mag. Agnes Görny