Valsalva (1666–1723), Chirurg und Anatom in Bologna, beschrieb erstmals den nach ihm benannten Pressdruckversuch: Durch maximale Einatmung nach kostosternal und damit verbundenem Glottisschluss mit nachfolgendem Luftanhalten und Pressen kommt es zu einem intraabdominalen und intrathorakalen Druckanstieg. Dieser bewirkt, dass der Rückfluss des venösen Blutes aus dem Bereich der unteren und oberen Extremitäten sowie aus dem Hals- und Kopfbereich in den Brust- und Bauchraum behindert wird und zwar so lange, wie gepresst wird! Der entstehende Rückstau des Blutes bewirkt, dass während der Pressdauer aus der oberen und unteren Hohlvene das Blut nicht in den Brustraum und damit zum rechten Herzen fließen kann. Das vermindert das Schlagvolumen.

1. Je stärker und je länger die Gebärende pressen muss, umso mehr fällt der mütterliche Blutdruck ab. Der Abfall des Arteriendrucks verringert die Blutzufuhr zur Plazenta. Die Folge ist eine verminderte Sauerstoffversorgung des ungeborenen Kindes. Jedes Pressmanöver bewirkt einen Abfall der kindlichen Herzfrequenz, deren Erholung von der Dauer des Luft­anhaltens abhängig ist.

2. Auch die Barorezeptoren am Beckenboden werden durch eine Verminderung des arteriellen Drucks gehemmt, das bedeutet weniger Druckgefühl.

3. Die Aufforderung an die Gebärende zum „tiefen Einatmen“, welches nach kostosternal erfolgt, verschließt die Glottis. Brust- und Bauchraum werden jetzt durch Anspannen der Thoraxwand und der Bauchmuskulatur verstärkt komprimiert. Der Druck verstärkt sich, je stärker und länger der Gebärenden das Kommando „Luft anhalten“ und „Pressen“ gegeben wird.

4. Bei der „herkömmlichen“ Art der Pressanleitung (d.h. mit den „Hilfsanleitungen“ Rückenlage – Beine- und Kopfhochnehmen – tief Luft holen – Luft anhalten – mit aller Kraft pressen) halten Gebärende oft bis zu 15 Sekunden die Luft an. Das bedeutet die Gefahr eines kindlichen Sauerstoffmangels (Hypoxie). Die Mutter wird kraftlos und ist erschöpft.

5. Das CTG zeigt DIP I (frühe Dezelerationen). Je forcierter und prolongierter das Pressen weiter geschieht, umso mehr verstärkt sich der Sauerstoffmangel im Blut des Kindes. Bei einer Verschlechterung des kindlichen Zustands, der sich in DIP II (späte Dezelerationen) darstellt, muss die Geburt je nach Höhenstand des kindlichen Kopfes entweder vaginal-operativ (Zangen- oder Vakuumextraktion), durch den Kristellergriff oder durch Sektio beendet werden. Die pathologischen CTG-Veränderungen konnten in vielen Studien gezeigt werden.

6. Die Belastung des Herz-Kreislauf-Systems der Mutter beim Pressdruckmanöver ist erheblich: Außer dem Blutdruckabfall kann es im Gesicht zu Einblutungen ins Gewebe (Petechien) und auch zur Zyanose kommen. Ein Hyposphagma, d.h. eine flächenhafte, lackartige scharf begrenzte subkonjunktivale Blutung im Auge, kommt bei intensiven Pressdruckmanövern immer wieder vor.

Vorteile des Schiebens

Für das Mitschieben, gleich in welchen Ausgangsstellungen, sind alle für die Presstechnik in Rückenlage eingesetzten „Hilfsanleitungen“ nicht erfolgreich. Das ist für jedermann bei der Darmentleerung in gewohnter Sitzposition nachvollziehbar. Das paradoxe kostosternale Einatmen und Luftanhalten verbietet sich dabei von selbst.

In unterschiedlichen Studien wird gefordert, den Frauen das Umsetzen ihres spontanen Schiebe-(Press-)-Drangs ohne Atemdiktat zurück zu geben. Vor allem müsse das diktierte Luftanhalten unterbleiben! Die Gebärende soll dem Drang zum Mitarbeiten spontan nachgeben, ihre eigenen Fähigkeiten, Instinkte und Kräfte bei der Geburt einsetzen.

Die Vorteile für Mutter und Kind beim Schieben mit dem angepassten Atemverhalten in vertikalen und halbvertikalen Gebärpositionen sind:

1. Die Gebärende ist sensomotorisch „wach“. Sie behält den Überblick über das Geschehen und ist dadurch körperlich und psychisch entspannter.
2. Sie kann ihre Spontanmotorik beim Schieben nach ihrem eigenen Bedürfnis einsetzen, weil die vertikale Körperstellung den Muskeltonus positiv beeinflusst.
3. Ihren Körpereinsatz beim Schieben unterstützt sie spontan selbst durch funktionsrichtiges aktives Anhängen oder/und Abstützen, auch durch bewussten Bodenkontakt der Füße, der sich beim Herausgebären als Fußdruckaktivität zum Boden verstärkt.
4. Beim Mitschieben verkürzt und be­gradigt sich für das Kind der Geburtsweg von der Gebärmutter bis zum Scheiden­ausgang.
5. Die Gebärende arbeitet, wenn sie mitschiebt, effektiv, weil sie unter Ausnutzung der Schwerkraft die ihr Kind nach außen schiebenden inneren Geburtskräfte unterstützt.
6. Auch die Bauchpresse als „austreibende Schubkraft“ wird beim Schieben von der Gebärenden effektiv durch Betonung der Expiration (durch den Mund, der weit geöffnet sein kann) umgesetzt.
7. Die Gebärende setzt ohne Atemanleitung ihren Spontanatem, abhängig von ihrer Gebärhaltung, richtig ein, welcher in vertikalen Gebärstellungen nie als tiefe Einatmung nach kostosternal erfolgt. Sie atmet beim Schieben selbstreguliert aus.
8. Beim Mitschieben kann nach kostoabdominaler Einatmung („zum Kind atmen“) die Glottis geöffnet bleiben. Bei dieser Einatemrichtung ist das Zusammenspiel von Zwerchfell und Beckenboden erhalten. Dadurch behält der Beckenboden beim Ein- und Ausatmen seine elastische Kraft zwischen seinem Bereitschafts- und Öffnungstonus.
9. Wenn die Nutation des Steißbeinspitzchens nach dorsal durch günstige Gebärpositionen und ein physiologisches Atemverhalten möglich ist, vergrößert sich der Abstand zwischen Symphyse und Steißbein innerhalb der Beckenausgangsebene. Das sichert einerseits Beckenboden und Damm eine größere Elastizität und andererseits dem Kind mehr Platz, wenn es aus der Mutter herausgeboren wird.
10. Durch das Mitschieben der Gebärenden wird der Beckenboden langsamer und kontinuierlicher gedehnt. Das ist schonender für alle Beckenbodenstrukturen und führt in Geburtskliniken, in denen nicht routinemäßig eine Episiotomie erfolgt, zu weniger Dammschnitten und weniger traumatischen Verletzungen.
11. Für den kindlichen Kopf bedeutet das Mitschieben, dass dieser geringer komprimiert wird. Dadurch ist die Sauerstoffversorgung für das Kind besser. Gebärende in vertikalen Stellungen weisen weniger pathologische CTG-Muster auf, als Frauen in horizontaler Stellung.
12. Durch den in vertikalen Gebärstellungen verminderten Druck auf die Aorta und die Vena cava inferior werden das mütterliche Herzminuten- und Herzschlagvolumen verbessert und dadurch auch eine bessere Uterusdurchblutung erreicht. Das größere Blutangebot an das Kind und eine höhere Sauerstoffsättigung des kindlichen Bluts begünstigen das „fetal outcome“.
13. Wenn die Gebärende im eigenen Atem- und Wehenrhythmus mitschieben kann, sind Mutter und Kind weniger erschöpft. Die Kinder von Gebärenden, welche nach eigenem Bedürfnis mit geöffneter Glottis und ohne forciertes Luftanhalten mitschieben, haben bessere arterielle und venöse Nabelschnur-pH-Werte und einen besseren APGAR-Score.
14. Der Einfluss der aufrechten Gebärhaltung hat eine günstige Auswirkung auf die Geburtsdauer.
15. Die Gebärenden können in vertikaler Körperhaltung den Schmerz besser verarbeiten und fühlen sich dem Geburtsgeschehen weniger ausgeliefert. Die emotionale Mutter-Kind-Bindung wird durch das Beobachten des Geburtsgeschehens und den sofortigen Kontakt mit dem Kind gefördert.
16. Gebärende, welche geschoben haben, benötigen weniger oder gar keine Schmerzmittel.

Schieben wird von den Frauen als Gebären aus eigener Kraft empfunden. Das Gesamterleben „ihrer“ Geburtsarbeit beurteilen Frauen, die geschoben haben, deutlich positiver als Frauen, die – mit allen „Hilfsanleitungen“ – pressen mussten und nach der Geburt häufig meinen, versagt zu haben.

Wird jedoch trotz der zum Pressen gegebenen Hilfsanleitungen die Frau dann zum Schieben aufgefordert, kann dies nicht gelingen. Hier wurde dann lediglich das Wort „Pressen“ durch das Wort „Schieben“ ersetzt!

Vermittlung von Schieben und Atemverhalten im Geburtsvorbereitungskurs

Im Bewusstsein der meisten Schwangeren, vor allem der Erstgebärenden, ist verankert, dass es eine Presstechnik zu erlernen gilt. Wenn den Schwangeren über Verhaltensmuster ihre körperlichen Voraussetzungen zum Gebärenkönnen erfahrbar gemacht werden, d.h. wenn ihr ursprünglich vorhandener „schlummernder Gebärcode“ geweckt und ihnen wiedergegeben wird, dann fordern sie keine Presstechnik. Diese Frauen wollen ihr Kind aus sich herausschieben. Diese Frauen streben dann auch keine Wunsch-Sektio an, sie wollen Gebären erleben!

Das „verschüttete“ Wissen um „ihr“ Gebärverhalten wiederzufinden, ist eine dringliche Aufgabe der Geburtsvorbereitung. Im Geburtsvorbereitungskurs wird erfahren, was dem Becken und Beckenboden beim Schieben und andererseits beim Pressen geschieht.

Ausgangsstellung: Seitlage, Beine gebeugt, Kissen zwischen beide Knie.
Die Seitlage wird anfangs für das Umsetzen der Begriffe „Herausschieben“ – „Heraus­pressen“ gewählt, weil in dieser für Extensions- und Flexionsbewegungen der Wirbelsäule leichtesten (hubfreien) Ausgangsstellung der Unterschied zwischen Schieben und Pressen am deutlichsten erfahrbar ist.
Die Körperabschnitte sind zunächst zum Türmchen“ eingeordnet. „Türmchen“ bedeutet, dass die Körperabschnitte Becken – Brustkorb – Schultergürtel – Kopf wie „Klötzchen zu einem Türmchen“ übereinander aufgebaut werden.

Wahrnehmungsübung
Erstes Vorüben des Schiebens in dieser Geburtsvorbereitung erfolgt im Anschluss an das Wahrnehmen der eigenen Körperräume als „innere Tastarbeit“ aus der Lösungstherapie nach Schaarschuch/Haase. In entspannter Seitlage werden Mundraum, Bauchraum und Beckenhöhle zuerst in der Vorstellung „ausgeblickt/entdeckt“, dann mit einer Tasthand gedanklich „ausgetastet“ und mit einem Fantasielicht anschließend „ausgeleuchtet“. Besonders lange und intensiv sollte im Beckenraum (Beckenhöhle) als „Ort des Geschehens“ verweilt werden.

Sind die Schwangeren mit ihrer Aufmerksamkeit und Wachheit in „ihrem“ Beckenraum – wir sagen „Korridor- oder Durchgangsraum für das Kind, ehe es geboren wird“ – bietet die Kursleiterin den Schwangeren zum Vergleich zwei Denkmuster an:

1. Denkmuster:
„Wenn es soweit ist, schiebe ich mein Kind durch mich hindurch und dann aus mir heraus.“
Das Umsetzen dieses Denkmusters ist: Die Gebärstellung des Beckens (Beugung der LWS) wird mühelos gefunden. Die Schwangere meldet: Es ist wie eine „Rutsche“ für mein Kind, „es öffnet mich“ innerlich. Gebären ist „ein sich Öffnen!“ Voraussetzung für das Umsetzen dieses Denkmusters ist eine frei bewegliche Wirbelsäule, insbesondere Lendenwirbelsäule. Die Glottisöffnung wurde über die „innere Tastarbeit“ und das Entdecken des Mundraums vorbereitet, z.B. Lösen von Kiefergelenksverspannungen durch Kau-, Schmatzbewegungen, Tönen und Gähnen.

Vor dem 2. Angebot wird das Becken (Lendenwirbelsäule) wieder im Körper- „Türmchen“ eingeordnet.

2. Denkmuster:
Ich soll pressen, „fest mitpressen“, oder „ich soll pressen, wie bei erschwertem Stuhlgang“.
Beim Umsetzen dieses Denkmusters erfolgt ein intrathorakaler und intra­abdominaler Druckanstieg im Hals/Kopf, Brust-/Bauchraum bis zum Beckenboden, welcher sich verschließt. Die Gesäßmuskeln spannen an, und die Lendenwirbelsäule baut ein Hohlkreuz (Lordose) auf.
Die Rückmeldungen der Schwangeren lauten jetzt: „Der Geburtsweg wird länger“, „die Bewegung des Beckens erfolgt „aus der Gebärstellung heraus“, „da gehe ich vom Hals bis zum Beckenboden zu“ oder „viel anstrengender“.
Die in Seitlage gespürte Gebärbewegung des Beckens beim Schieben wird nach dieser Wahrnehmungsarbeit mit den Schwangeren in jeder folgenden Geburtsvorbereitungsstunde in variierenden vertikalen und halbvertikalen Gebärpositionen praktisch vertieft. Die Schwangeren/Paare suchen das, was zu ihnen passt, probieren aus. Dabei gibt die Kursleiterin notwendige verbale und taktile Hilfestellungen, ermuntert und lobt!

Atmung beim Schieben
In der Geburtsvorbereitung nach Menne/Heller gibt es für das Zulassen des Spontanatems beim Schieben Hilfestellungen. Dazu drei begründende Hinweise:
1. In den meisten Geburtskliniken erfolgen in der Regel beim Gebären Atemanleitungen. Die auf die Geburt vorbereitete Gebärende kann dadurch dem „Tief-Luft-Holen“, „Tief-Einatmen“ etwas entgegensetzen.
2. Die Schwangeren fragen, wenn im Geburtsvorbereitungskurs das Schieben in verschiedenen Ausgangsstellungen probiert wird, nach: „Wie soll ich dabei atmen?“ Diese Frage darf nicht unbeantwortet im Raum stehen bleiben, hier genügt in der Regel nicht ein Hinweis auf den Spontanatem!
3. Eigene Beobachtungen bei vielen Geburtsbegleitungen und Gespräche mit Hebammen bewogen mich, die Vorgehensweise (kein Programm!) mit den Schwangeren und Paaren für das Atemverhalten beim Schieben, bis das Kind aus der Mutter herausgeboren ist, in der Geburtsvorbereitung zu besprechen.
Die so vorbereiteten Gebärenden haben keine Probleme, auch nicht bei unterschiedlichen Auffassungen der Geburtsleitungen, das Schieben mit dem folgenden vorgeschlagenen Atemverhalten umzusetzen.

A. Heller, PT

Quelle: Heller, Schieben – ein natürliches und schonendes Gebärverhalten, Die Hebamme 2004; 17: 22-31